آمبولی یا لخته شدن خون در بارداری/ علت تنگی نفس بعد از زایمان سزارین چیست؟!

 آمبولی عبارت است از انسداد قسمتی از شریان ریوی یا یکی از شاخه های آن بوسیله لخته خون که بوسیله جریان خون از محل ایجاد شده به عروق کوچکتر حمل میشود تا جایی که سبب انسداد جریان خون می شود . شایع ترین نوع آمبولی، آمبولی ناشی از لخته خون است .

تخمین زده شده که در ایالت متحده آمریکا بیش از250000 نفر سالیانه بدلیل ترومبو آمبولی وریدی بستری می شوند که برای مواردی که مبتلا به آمبولی ریه هستند، میزان مرگ و میر حدود 15% است. آمبولی ریه یکی از موارد 4% مرگ ناگهانی در ایالت متحده است . مطالعات نشان داده اند که آمبولی ریه در 25% بیماران بستری رخ می دهد.

در واقع تمام موارد آمبولی ریه از لخته های خون منشا می گیرد . اکثر لخته های خون از ورید های عمقی ساق پا، فمور و وریدهای ایلیاک منشا می گیرند.

سایر منابع آمبولی شامل : تومورها، هوا، چربی ، مغز استخوان ، مایع آمنیوتیک و سپتیک است. یک ترومبوز وریدی ممکن است حاصل کندی جریان خون ثانویه به صدمات دیواره عروق باشد ( بخصوص پوشش آندوتلیوم عروقی یا تغییر در مکانیسم های انعقادی خون ).

فیبریلاسیون دهلیزی یکی از علل آمبولی ریه است. بزرگی دهلیز راست در فیبریلاسیون موجب احتقان خون و تشکیل لخته می شود . این لخته ها بعداً وارد گردش خون ریوی می شوند.

ترومبو امبولی وریدی در بارداری که شامل ترومبوز وریدی عمقی و امبولی ریه است سبب عارضه دار شدن 3-5%در 1000 بارداری می شود.

عوامل خطر زا
1-سن بالای 35 سال
2-چاقی(BMI بالای 30)
3-تعداد زایمان
4-سابقه خانوادگی
5-استراحت زیاد
6-بی حرکتی بیش از 4 روز
7-استفراغ بیش از حد
8-دهیدراتاسیون(کم ابی)
9-عفونت شدید
10-نارسایی احتقانی قلب
11-سندروم نفروتیک
12-پره اکلامپسی
13-وریدهای واریسی شدید
14-تروما و جراحی
15-زایمان طبیعی ترومبو امبولی کمتری نسبت به سزارین دارد.

 علایم ترومبوآمبولی
الف)ترومبوزوریدی عمقی:این حالت در سه ماهه اول و دوم و سوم ممکن است رخ دهد.تشخیص ان در طی بارداری مشکل است از علایمان درد و تورم یک طرفه اندام تحتانی (مخصوصاسمت چپ)است.

ب) امبولی ریه: این حالت پس از زایمان شایعتر از دوران بارداری است و 63%معمولا پس از سزارین روی می دهد.از علایم ان تنگی نفس-تاکی پنه (تنفس بیش از 30 )وکلاپس قلبی-ریوی است.(تنگی نفس در بارداری یکی از علایم غیر اختصاصی است).

علایم امبولی ریه: تنگی نفس ناگهانی-درد قفسه سینه-سیانور-بیقراری وتاکی پنه

ترومبولی در بارداری و زایمان
تشخیص:
الف) سونوگرافی داپلر
ب) D دایمر

درمان:
تثبیت علایم حیاتی در اولویت اول است.راه هوایی-تنفس-گردش خون باید بلافاصله مورد توجه قرار گیرند و ممکن است نیاز به بستری در بخش مراقبتهای ویژه باشد.

در امبولی ریوی (تهدیدکننده حیات)درمان ترومبولیتیک (از بین بردن لخته) مورد نیاز است.ممکن است درمان با داروهای ضد انعقاد هم شروع شود.

هپارین اولین انتخاب برای پیشگیری و درمان امبولی ریه دربارداری است.

طول مدت درمان بین 6-3 ماه شامل 6 هفته پس از زایمان متغیر است.

مراقبت های پرستاری:

    درمان های پرستاری شامل اکسیژن درمانی ، کاهش خطر آمبولی ، پیشگیری از تشکیل لخته ، بررسی احتمال وقوع آمبولی ریه، کنترل درمان ترومبولیتیک، درمان درد، تسکین اضطراب و کنترل عوارض می باشد.

- بیمار مانیتورینگ شده و از نظر علائم هیپوکسی و بروز مشکلات تنفسی بررسی شود.

- استفاده از پالس اکسیمتری ، بررسی علائم حیاتی و صداهای ریوی به طور متناوب و اندازگیری میزان ABG جهت پایش گازهای خون شریانی ضروری است . جهت تسهیل تنفس ، سر تخت را بالا برده و اکسیژن طبق دستور پزشک به کار گرفته می شود .

- برای همه بیماران ، تمرینات تنفس عمیق و اسپیرومتری تشویقی جهت پیشگیری از آتلکتازی و بهبود تهویه لازم است. نبولایزر درمانی با دق و درناژ وضعیتی ممکن است برای خروج ترشحات لازم باشد.

- مانیتورینگ قلبی بیمار بدلیل خطر ایجاد نارسایی قلب راست لازم است . سمع صداهای قلبی به طور متناوب و بررسی مرمر و صداهای اضافی قلب ،چک ادم محیطی و اتساع وریدهای گردنی لازم است.

- بیمار معمولاً ترس را با شروع ناگهانی درد قفسه سینه و ناتوانی در تنفس تجربه می کند . اضطراب ، احساس ناراحتی و تشویش رایج است . حمایت روانی می تواند اضطراب را کاهش دهد . پرستار بیمارانی را که به حالت پایداری رسیده اند، تشویق می کند تا دوباره ترس ها و نگرانی های خود در مورد حملات ترس آور این عارضه ، صحبت کنند . بایستی به سوالات بیمار با دقت پاسخ داده ، درمان را توضیح و چگونگی تشخیص اثرات بیماری را به بیمار آموزش داد .

- از آنجایی که علت عمده ایجاد آمبولی ریه ترومبوز در پاها است ، پاها با احتیاط بالا برده شود و از فلکسیون هیپ اجتناب شود . فلکسیون جریان خون را کاهش می دهد و خطر ترومبوز جدید را افزایش می دهد . برای پیشگیری از رکورد خون وریدی در بیمارانی که در حال استراحت هستند ، راه رفتن و ورزشهای فعال و انفعالی پا را مورد تشویش قرار می دهد . پرستار به بیمار آموزش می دهد که پاها را بوسیله ورزش های تلمبه ای حرکت دهد . با این تمرینات عضلات پا به جریان خون وریدی کمک می کنند . در هنگام نشستن در لبه تخت پاها نباید آویزان شوند و یا در وضعیت وابسته قرار گیرند ، به جای آن پا را در یک صندلی در حال استراحت قرار دهد ، علاوه بر این کاتتر های داخل وریدی نباید به مدت طولانی در یک ورید قرار داده شوند.

- درد سینه اگر وجود داشته باشد ماهیت پلورتیک دارد. مخدر ها جهت کاهش درد و اضطراب داده می شوند. مرفین رایج ترین دارو است .

- پرستار مسئول کنترل درمان ترومبولتیک و درمان ضد انعقادی است. درحین انفوزیون ترومبولتیک بیمار در بستر استراحت می کند . علائم حیاتی کنترل می شود و پروسیجر های تهاجمی محدود می گردند . تست های اندازه گیری PT/PTTآغاز می شوند . ظهور عوارضی مثل خون در ادرار ، مدفوع و خونریزی از لثه ها یا دندانها ، خون مردگی زیر جلدی یا درد پهلوها بررسی وگزارش شوند .

- زمانی که پروسیجرهای تهاجمی مثلABG انجام می شود حداقل 10 دقیقه به محل فشار وارد شود و زمانی که بیمار با آنتی کواگولان خوراکی ترخیص می شود آموزشهای لازم را دریافت کند.

- در هنگام مراقبت از بیماری که قبلاَ آمبولی ریه داشته ، پرستار باید در مورد عوارض احتمالی همچون شوک کاردیوژنیک یا نارسایی طرف راست قلب ثانویه به اثرات آمبولی ریه بر سیستم قلبی ، ریوی هوشیار باشد .

ترومبولی در بارداری و زایمان

پیشگیری از ترومبوآمبولی بارداری :
اسپیرین با دوز کم برای افرادیکه خطر ترومبوز بالا دارندمورد استفاده قرار میگیرد. معمولا در زایمان واژینال هاییکه با استفاده از فورسپس باشد یا زایمان طول کشیده و یا بی حرکتی پس از زایمان ترومبوپروفیلاکسی مورد استفاده قرار می گیرد.در سزارین معمولا پروفیلاکسی داده نمی شود مگر علایم ترومبو امبولی دیده شود ولی استفاده از جوراب عامل موثری است.